말초동맥질환, PAD(PTA, 스텐트그라프트, 바이패스)

안녕하세요. 윤모닝입니다 🙂

오늘은 심장내과 병동에서 흔히 볼 수 있는 말초동맥질환의 진단과 치료에 대해 이야기했습니다!

오늘은 심장내과 병동에서 흔히 볼 수 있는 말초동맥질환의 진단과 치료에 대해 이야기했습니다!

말초동맥질환 Peripheral Arterial Disease, PAD

관상 동맥과 대동맥을 제외한 전신의 말초 동맥에 발생하는 폐색 질환.말초 동맥 질환은 신체 전반에 걸쳐서 동맥 경화증이 진행을 알리는 지표인, Stroke, MI처럼 치명적이며 비방 치명적인 합병증 발생 위험이 증가하는 것을 의미하는 ★-MI의 경우는 20-60%, stroke 40%까지 증가, 심혈관 사건 사망 위험이 2-6배 증가.-국내 연구 결과에 따르면 PAD환자의 45%에서 관상 동맥 협착이 있고 약 33%로 경동맥 협착이 따른다.-말초 동맥 질환 환자의 예후는 말초 동맥의 폐색 자체보다 합병증으로 발생하는 관상 동맥 질환과 뇌 혈관 질환으로 결정.National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ에서는 당뇨병 및 10년간의 관상 동맥 질환 발생 위험이 20%를 넘는 경우와 함께 관상 동맥 질환과 동등한 심혈관 질환의 위험 인자로 정의한다.복부 대동맥류, 증세가 있는 경동맥 질환과 동시에 동맥 경화증의 한 형태로 분류.

동맥 경화, 혈전 생성 주요 병태 생리.LDL증가, HDL감소, 혈관 내피 세포의 기능 부전, 산화 스트레스, 흡연, 비만 등이 질환을 진행시킨다.통증은 막힌 동맥의 원위 조직에 산소와 영양소의 공급이 부족해서 발생하는 허혈 증상에서 더 진행하는 경우 skinulcer와 necrotic change이 생길 수 있다.큰 동맥과 중간 정도의 동맥에 발생한 대나무 모양 동맥 경화에 의한 만성적인 혈관 폐색이 일어난다.-노인, 당뇨병 환자는 원위부의 작은 동맥에서 잘 발생.혈관 석회화 calcification이 동반하는 경우가 많다.다리의 경우, 허벅지 대퇴 동맥과 무릎부의 슬와 동맥에서 가장 많이 발생.-경골 동맥 Tibial.A, 코 뼈 동맥 Peroneal.A, 서혜부 지방의 복부 대동맥 Abdomenaorta과장 뼈 동맥 iliac.A순으로 발생.위험 인자:흡연, 당뇨병, 60세 이상 연령, 고지혈증, 고혈압, 고 호모시스테인 혈증, 남성, 비만, 허혈성 심장 질환, 뇌 혈관 질환의 과거력-흡연은 PAD의 발생과 가장 관련성이 높은 위험 인자.비흡연자보다 PAD발병률이 3~5배 높다.-당뇨병도 PAD와 관련이 높아 비 당뇨병 환자에 비해서 PAD발병률이 2~4배 높다.HbA1C 1%증가할 때마다 PAD발병률이 26%증가시킨다는 결과가 보고된다.-HDL저하, Triglyceride의 상승과 혈압의 상승은 PAD발병률을 높인다.말초 동맥 질환의 증상과 진단

PAD 증상에 따른 분류(출처:말초동맥파쇄증 치료)1. 임상 증상 전체 PAD환자의 40%로 무증상.50%의 환자에 비정형적인 증상을 보이다.약 10%의 경우에만 다음과 같은 증상이 나타난다.간헐적인 파행 Caludication-맥이 50%이상 좁아질 때 발생.-운동을 할 때에 다리 근육이 당겨거나 뻣뻣한, 통증, 피로감 등을 느낀다.보행을 잠깐씩 멈추고 쉬다가 곧 사라지지만 일정 거리를 걸면 증상이 나타난다.-파행이 더 진행되고 만성 다리 허혈로 발전할 경우 휴식 중에도 심한 통증이 나타난다.rest pain Dorsal pulse가 줄거나 없어졌다.창백한 차가운 피부-환자를 눕히고 다리를 40~60번 들어올리와 발바닥의 색이 하얘지고 다리를 심장보다 아래로 내리면 반동성 충혈이 나타난다.궤양과 괴저 Ulceration, gangrene-허혈성 신경병증을 동반하는 경우, 감각이 둔화되거나 반사 저하를 수반하는 것이 있다.근육 위축, 얇고 건조하고 털이 없는 피부의 발톱이 두꺼워지고 깨진 증상 심한 통증-Emergency★-밤에 잘 발생한다.( 누워서 다리에 혈류가 감소하기 때문)-급성 하지 허혈은 긴급 상황에서 동맥 혈관 내의 플러그가 파열하고 혈전이 생기거나 생성된 혈전이 원위부로 이동하면서 혈관을 막아 발생.-보통 몇시간 이내에 열리며 심한 통증과 함께 Dorsal pulse를 만지지 않는다.2. 2. Ankle-brachial index, ABI검사1. 임상증상 전체 PAD 환자의 40%에서 무증상. 50%의 환자에게 비정형적인 증상을 보인다. 약 10%의 경우에만 다음과 같은 증상이 나타난다.간헐적인 파행 Caludication-동맥이 50% 이상 좁아졌을 때 발생.- 운동을 할 때 다리 근육이 붙거나 뻣뻣함, 통증, 피로감 등을 느낀다. 보행을 잠시 멈추고 쉬면 증상이 금방 사라지지만 일정 거리를 걸으면 증상이 나타난다.- 파행이 더 진행돼 만성하지허혈로 발전할 경우 휴식 중에도 심한 통증이 나타난다. rest pain Dorsal pulse 가 감소하거나 없어지거나.창백하고 차가운 피부 – 환자를 눕히고 다리를 40~60도 들어올리면 발바닥 색이 창백해지고, 발을 심장보다 아래로 내리면 반동성 충혈이 나타난다.궤양과 괴저 Ulceration, gangrene-허혈성 신경병증을 동반할 경우 감각이 둔화되거나 반사 저하를 동반할 수 있다.근육 위축, 얇고 건조하며 털없는 피부 손톱이 두꺼워져 부서지는 증상, 심한 통증 – Emergency ★ – 밤에 더 자주 발생한다.누워서 다리로의 혈류가 감소하기 때문에 – 급성 하지허혈은 긴급 상황에서 동맥혈관 내 플러그가 파열되어 혈전이 생기거나 생성된 혈전이 원위부로 이동하면서 혈관을 막아 발생. – 보통 몇 시간 이내에 이루어지며 심한 통증과 함께 Dorsal pulse를 만지지 않는다. 2. 2. 2. Ankle-brachial index, ABI 검사5. 도플러 초음파 검사 Duplex dopler ultrasonography – 혈관 병변을 발견하고 추적 관찰하는 데 가장 정확한 비침습적 방법. 혈관 병변 영상을 제공할 뿐 아니라 혈류도 평가할 수 있다. – 검사자의 숙련된 기술이 필요하다는 단점이 있다.6. 혈관조영술 Conventional angiography, CA-혈관 내 카테터를 삽입해 조영제를 주입한 후 X선을 촬영해 혈관 구조와 이상 병변을 확인할 수 있는 검사. – 하지동맥수술 진단에서 표준적인 방법으로 사용되고 있는 검사이지만 대퇴동맥천자라는 침습적 시술로 다양한 합병증과 높은 유병률을 보이고 있다.7. 하지 CT 혈관 조영말초동맥질환 치료에 따른 위험인자 조절과 하지동맥병변 치료에 중점을 두고 있습니다말초동맥질환 치료에 따른 위험인자 조절과 하지동맥병변 치료에 중점을 두고 있습니다잘 정리되어 있고 만족스러운 말초혈관 중재술 자료! (출처 : CACVI)*적응증- 적절한 운동 요법, 위험 인자 조절 약물 치료에도 파행 증상이 심한 일상 생활에 지장을 초래하는 경우-휴식기에 통증이 있거나 궤양 및 조직 괴사가 있는 임계 하지 허혈의 경우, 직업상 파행 증상이 없는 정상적인 활동이 요구될 경우 대퇴 동맥을 통해서 병변이 생긴 부위까지 유도 카마 세타를 삽입하고 혈관을 확장시키는 시술이다.풍선을 이용한 혈관 성형술”balloonangioplasty”와 “스텐트 삽입술 stent”이 주된 방법.스텐트는 나무 strut의 특성에 맞게 Drug-eluted와 Bare metal로 나눌 수 있다, strut의 배열에 의해서 open cell과 closed cell로 분류.또, 스텐트 설치 방법에 의해서 balloon-mounted와 selfexpandable로 구분.최근에는 풍선 카마 세타에 혈관 내막 증식 intimal hyperplasia를 줄일 수 paclitaxel 같은 약물을 코팅하고 개통율이 증가한다.베어메탈스텐트-약물용출풍선혈관형성술베어메탈스텐트-약물용출풍선혈관형성술-완전 폐쇄 병변의 근위부로부터 유도 철사를 내막 속 공간에 진입시키고 의도적으로 내막하 박리를 일으키는 진행.병변의 원위부에서 다시 내강에 나오게 한 뒤 내막하의 공간을 풍선으로 확장하고 새로운 내강을 만들어 다시 소통시키는 방법.-기존의 혈관 안고 혈관 성형술이 기술적으로 어려운 만성 폐쇄성, 긴 분절의 병변을 다시 소통할 수 있는 기술.-스루와 하부 동맥의 경우, 경골 동맥에서 시작된 측생 혈관이 발달하고 있으며 폐쇄 안으로 유도 철사 진입이 어려운 경우에 유용하다.-대퇴 동맥-슬와 동맥 폐쇄의 경우 성공률 80%, 1년 개존률 70%, 3년 개존률 60%)대나무 종양 절제술)Anthyctymer절단, 분쇄 또는 구멍을 뚫는 기계적인 방법을 이용하고 혈관 내의 대나무 종양 조직을 제거하고 혈관 내경을 확대하는 시술.기존의 stent insertion의 경우 조기 탄성 반동 elastic recoil, 잦은 박리 dissection등으로 긴 병변에 대한 1,2차 개통율이 좋지 않아 결과적으로 bail-out stent설치가 필요한 경우가 40-50%정도.높은 기술적 성공률에도 불구하고 격렬한 석회화 병변에서 풍선 혈관 성형술은 임상적으로 한계가 있다.self-expandable stent는 국소 병변에 효과적인 치료법이지만 다시 협착률이 6~24개월에 10~40%정도 발생하고 약물 방출 스텐트 DES의 경우 30%의 비율로 발생.->그러므로 이런 PTA의 한 게로 죽종 절제술 기구를 이용하고 plaque의 용적을 감소시키고 혈관 내에는 어떤 영구 인공 구조물도 남기지 않은 치료 전략이 맞선다.*대나무 종양 절제술의 종류-레이저 대나무 종양 절제술 photoablativeorlaseratherectomy-궤도 대나무 종양 절제술 orbitalatherectomy-절제 또는 방향성 대나무 종양 절제술 excisionalor directionalatherectomy-회전 대나무 종양 절제술 rotationalatherectomy-혼종형 대나무 종양 절제술 hybridatherectomy(1)Directional Atherectomy-회전하는 날은 일반적으로 기구 내에 숨어 있고, 그 밖에 나와서 기구를 제거하는 ntric보다 편심성 eccentric병변에서 더 효과적.-플러그를 충분히 제거하기 위해서 병변을 수차례 기구로 통과시켜야 한다는 단점이 있다.(2)Rotational Atherectomy-회전하는 첨단 또는 칼을 이용하고 대나무장 경화 조직을 동심성으로 제거하는 기구.Boston scientific jetstream device*대나무 종양 절제술의 한계-혈관 박리, 파열, 가성 동맥류 형성, 원위 색전 등 기존의 PTA와 합병증 발생이 비슷하다.4)스텐트-그라프트 설치 법 Stent-Graft Placement기존의 메탈 스텐트에 polytetrafluoroethylene으로 구성된 graft가 덮였다.→ 그라프트가 덮이고 있기 때문 스텐트 내부로 혈관 내막 증식을 막을 수 있고 뛰어난 개통율을 기대 했었는데 스텐트를 초과하는 결과는 증명할 수 없다.대퇴 슬와 동맥에서 동맥류 히가시 정먁류, 혈관 파열 등의 경우에 적용할 수 있다.보스턴사이언티픽젯스트림 device *죽종제거술의 한계 – 혈관박리, 파열, 가성동맥류 형성, 원위색전 등 기존 PTA와 합병증 발생이 비슷하다. 4) 스텐트-그라프트 설치술 Stent-Graft Placement 기존 메탈 스텐트에 polytetrafluoroethylene으로 구성된 graft가 덮여 있다.→그라프트가 덮여 있어 스텐트 내부로의 혈관내막 증식을 막을 수 있어 뛰어난 개통률을 기대했지만 스텐트를 넘는 결과는 증명할 수 없다.대퇴슬와동맥에서 동맥류동정맥류, 혈관파열 등의 경우에 적용할 수 있다.4. 하지동맥우회술 Peripheral Arterial bypass 하지 폐쇄성동맥질환 치료법 중 가장 효과적이고 널리 이용되는 방법.자가 정맥과 인공 혈관이 우회술의 도관으로 주로 이용되며 최근 인공 혈관 성능이 향상되면서 자가 혈관과 비교해 수술 후 개존율에는 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.◆ 참고 문헌 및 자료최·히죠은, 말초 동맥 질환의 진단과 치료, 가정 의학 회지, 2008최·승효크, 말초 동맥 폐색증의 치료, 성균관 의대 순환기 내과, 2010박·히그오은, 혈관 중재 법의 최신 지견, 인하대 의학 전문 대학원 신경과 교실, 2011권·요한·김·지누 외 4명, 말초 동맥 질환에서의 대나무 종양 절제술:현재와 미래, 대한 영상 의학 회지, 2021최·이동훈, 말초 동맥 질환의 최신 지견, 대한 내과학 회지, 2011류·재욱 외 두 사람은 다리의 폐쇄성 동맥 경화증에 대한 외과적인 외과적인