흉통
흉통을 호소하는 환자가 있다면 우선 놓쳤을 때 위험한 진단부터 고려해 배제하고 들어간다. 여기에 포함된 4가지 질환은 다음과 같다.질환의 특징 Acutecoronary syndrome 짜는 듯한 통증.가슴 안쪽에 위치한 것처럼 느껴져 방사통이 나타나기도 한다.운동 부하가 걸리거나 스트레스 상황에서 심해진다.니트로글리세린 사용 시 완화되면 협심증, 완화되지 않으면 심근경색으로 진행됐다고 판단할 수 있다.Aortic dissection 이름 그대로 칼로 자르는 듯한 ‘찢어지는’ 아픔.Marfansyndrome, 고혈압 등 underlying cause가 있는 경우가 많다.Tension pneumothorax 호흡 시 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain).호흡곤란, 호흡음 저하 등이 따른다.Pulmonaryembolism 호흡 시 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain). 색전이 깊은 곳에 위치할 경우 통증이 둔화될 수 있다.호흡 곤란, 호흡 곤란 등.이외에도 특정 질환을 시사하는 소견이 몇 가지 있다. 식사를 한 뒤 흉통이 호전되면 이는 위궤양으로 인한 통증일 수 있다. 반대로 식후 흉통이 악화되면 역류성 식도염을 의심해볼 수 있다. 몸을 구부리거나 앉아 있을 때 완화되는 양상의 흉통이라면 심낭염(pericarditis)을 의심할 수 있다.
흉통을 호소하는 환자에게 문진을 하고 신체진찰을 한 뒤 기본적으로 낼 수 있는 검사 두 가지를 꼽자면 심전도와 심근효소 검사라고 할 수 있다. 둘 다 작년에 순환기학을 할 때 지겹게 본 건데 그만큼 진단에 중요한 검사니까 알아두자. 심근효소 중 중요한 것은 트로포닌과 CK-MB가 있으며 AMI 상황에서 트로포닌은 2~3시간이면 정점을 찍고 CK-MB는 4~8시간이면 정점을 맞는다. 특히 트로포닌은 AMI 진단의 민감도와 특이도가 모두 높아 매우 유용한 마커로 사용된다. 트로포닌 수치가 상승했는지 여부를 보고 NSTEMI인지 unstableangina인지를 감별하면 이전에 공부한 적이 있다.정확히 어디가 아프신가요?폐쪽이 아프다, 가슴 한가운데가 아프다, 정확히 이쪽이 아프다(근골격계의 문제일 가능성)…
가슴이 어떻게 아파요?쥐어짜듯 아프다(협심증 등), 칼로 자르듯 아프다(심근염, 대동맥 박리).
어떨 때 가슴이 아프세요?운동을 심하게 하면 갑자기 아프다(안정형 협심증), 가만히 있으면 아프고 운동하면 조금 좋아진다(변이 협심증), 숨을 들이쉴 때마다 찌르듯 아프다, 밥을 먹은 뒤 아프다(역류성 식도염).
언제부터 아팠어요?갑자기 아파, 옛날부터 아팠어…
한번 통증이 시작되면 얼마나 걸릴까요?2~3분 정도(협심증), 1시간 정도(AMI) … 호흡 곤란
‘숨이 차다’, ‘답답하다’, ‘숨쉬기가 힘들다’ 등을 주소로 내원하는 환자들은 호흡곤란을 호소하고 있는 것이다.
호흡곤란의 원인은 크게 폐 내부의 문제와 폐 외부의 문제로 나뉜다. 호흡기에서 배운 다양한 폐질환, 즉 COPD, 천식, 폐섬유화, 폐동맥 고혈압 등은 모두 폐 내부의 문제에 속한다. 폐 외부 문제로는 과도한 비만으로 인한 호흡곤란(말 그대로 살이 폐를 누르는 것), 심부전으로 인한 호흡곤란(심장의 혈류가 정체되고 폐울혈까지 생긴다), 대사성 산증(보상반사로 인해 호흡량을 늘려 숨이 차게 된다) 등이 꼽힌다.
폐 문제가 있을 것 같은 환자에게는 반드시 청진을 해봐야 한다. 가슴을 툭 쳐봤을 때 정상이라면 공기로 채워져 있는 소리가 나야 하는데 만약 폐에 물이 고이거나 공기가 없다면(atelectasis) 둔탁한 소리가 날 것이고 반대로 기흉 등에 의해 공기가 과도하게 들어갔다면 지나치게 맑은 소리가 날 것이다. 숨을 쉬어 보라고 하거나 소리를 내 보라고 하여(vocal fremitus) 폐의 상태를 추정할 수도 있다.청진 시 폐에서 비정상 소리가 들리기도 한다. 이런 잡음(adventitiousound)도 그 종류에 따라 폐 상태를 추론하는 데 중요한 근거가 된다. 대표적으로 기도가 좁아졌을 때 나는 소리인 천명음(wheezing, 일명 ‘쑥쑥’)이 있다. 물론 기도가 좁아진 이유는 다양하다. 일시적으로 기도 주변 근육이 수축했을 수도 있고 부종이 심한 경우도 있으며 다만 이상한 덩어리가 기도내강에서 자랐을 수도 있다. 아무래도 음의 높낮이를 바꿀수록 내강의 크기 변화가 드라마틱해야 하기 때문에 상대적으로 내강의 크기가 작은 소아에서는 천명음이 특히 두드러진다. 참고로 엄밀히 말하면 위징은 기도가 매끄럽게(?) 좁아져 휘파람 불듯이 높은 소리가 나는 것을 말하며, 분비물 등에 의해 기도가 좁아졌을 때 나는 저음의 탁한 소리는 rhonchi라고 부른다.
천명음이 특정 위치에서만 들린다면 그것은 그 부분만이 내강이 이상하게 좁아져 있다는 뜻이므로 덩어리 같은 것이 내강을 막고 있을 가능성을 시사한다. 천명음이 하나의 소리(monophonic)인 경우 역시 좁아진 내강의 굵기가 일정하다는 뜻이어서 국소적 문제를 시사한다. 반대로 천식, COPD처럼 폐 전반에 문제가 있을 경우 천명음이 폐 전반에서 들리고 소리도 다양하다(polyphonic). 흡기 시의 천명음은 extrathoracicobstruction, 호기 시의 천명음은 intrathoracicobstruction을 시사하는 근거이다. Trachea, larynx 등의 부분이 좁아져 생기는 천명음은 따로 stridor라고 부르기도 한다.
연습 문제를 풀어보자. Vocalcorddysfunction으로 인해 호흡곤란이 있을 경우에는 어떤 천명음이 들릴까? Larynx 쪽 문제니까 여기서 흡기할 때 천명음이 들릴 거고 국소적인 문제니까 monophonic일 거야. 기관지 내부에 종양이 있는 경우는? Intrathoracicobstruction이기 때문에 호기시에는 천명음일 것이고, 역시 국소적인 문제이기 때문에 monophonic일 것이다.언제부터 숨이 차오르기 시작했나요?옛날부터 서서히 (COPD 등), 며칠 전부터 (폐렴 등)…
호흡이 계속 불편하신가요 아니면 가끔만 불편하신가요?계속 불편하다(COPD, IPF 등), 어떨 때만 불편하다(bronchospasm, asthmaattack 등)…
어떨 때 숨쉬기가 더 불편하세요? 어떤 때가 더 좋아지나요?누웠을 때(심부전), 밤(심부전)…
가슴 통증이 동반되지 않나요?